レーザーによるフラップ作成は以前から期待されていました。はじめはウォータージェット方式と同じように角膜の横からレーザーを照射してフラップを作ろうとしましたが、試行錯誤を繰り返して現在のように角膜前面からイントラレーザーを照射する方式に変わりました。
それをはじめて成功させたのがI社です。イントラレーザーを用いて行うのでイントラレーシックと呼ばれるようになりました。
現在、イントラレーザーを開発したメーカーはもう1社ありますが、2006年現在で米国FDA（食品医薬品局）の認可が下りているのはI社のレーザーだけです。オートレフラクトメーターという機械には近視度数がS、乱視度数がC、乱視の軸がAXで表されます。
エキシマレーザーで近視を治す場合、近視と乱視の度数によって切除する角膜の深さが異なります。角膜切除量はオートレフラクトメーターのSとCを加えた値を3倍するとおよその値が得られます。
角膜の厚さは平均で550ミクロンです。フラップが160ミクロンの場合、その厚さは角膜の30％を占め、フラップを作るだけで角膜の形状が変化し、乱視の様相も変化します。
エキシマレーザーを照射後にフラップを戻してもフラップの一部はヒンジという部分が切られずに残っており、この部分と切られたフラップ面との固着力の差によって角膜の形状も変わります。フラップが厚ければこうした影響も強く、どんなに事前に検査を行って、正確なレーザー照射を行っても、フラップによって誤差が出ます。
この影響を少なくするにはフラップをできるだけ薄く作ることが重要になります。しかし、従来のマイクロケラトームは金属の刃を往復運動させて作るため、フラップの厚さに誤差が生じます。
角膜の形状によっても切除される深さが異なります。仮にフラップを100ミクロンで設定した場合、誤差によってマイクロケラトームのブレードが角膜実質層を突き抜け、ボーマン膜や角膜上皮層に達することも考えらます。
ところで、レーシック後の角膜の安定に最も影響するのがフラップの厚さと角膜です。エキシマレーザーの照射によって切除された角膜面から内皮までの部分を角膜べットといいます。
ベットは厚いほど角膜が安定し、逆に、フラップが薄いほど角膜が安定します。そのような場合、再生能力のある角膜上皮細胞がフラップ面に侵入し、角膜混濁や不正乱視を起こす危険性があります。
そのため、マイクロケラトームを製造しているメーカーは少なくても130ミクロン以上の厚さでフラップを作れるように設計しています。角膜は房水の圧力を内面から受けて球面を形成していますが、影響を受けて形状にゆがみを生じる恐れがあります。
そのため、国際的な基準としてレーシックのベットは250ミクロン以上残さなければなりません。しかし、マイクロケラトームによるフラップは厚いため、重い近視の場合は250ミクロンのベットの確保が難しく、手術が行えない場合があります。
また、乱視があればマイナス1Dについて約10ミクロンずつ切除量が深くなるため、近視が軽くても乱視が重ければ手術が出来ないことがあります。たとえば、厚さが550ミクロンの角膜で160ミクロンのフラップを作って、マイナス10Dの矯正をするため、角膜をエキシマレーザーで120ミクロン削ると仮定すると、ベットは270ミクロンとなります。
270ミクロンの角膜ベットは最低基準の250ミクロンよりも、わずかに20ミクロンしか余裕がありませんが手術は可能です。しかし、コンタクトレンズの長期使用で角膜が薄くなっている方は問題です。
特にハードコンタクトレンズの場合、10年用いると約50ミクロン薄くなります。たとえば角膜が500ミクロンの厚さしかない場合、ベットは220ミクロンしか残りません。
そのため、レーシックはできません。しかし、こうした問題を解決するためにイントラレーザーが開発されました。
従来のマイクロケラトームのフラップは160ミクロンですが、イントラレーザーは100ミクロンの薄いフラップを作ることができます。厚さの誤差もなく、薄く精密に作ることが出来ます。
また、その面は非常に滑らかです。イントラレーザーはマイクロケラトームを用いる場合に比較してベットを60ミクロン余分に厚くすることが出来るので眼圧の影響も少なく、視力はレーシックよりもはるかに安定します。
ベットの厚さに余裕が出来ると、薄い角膜や重い近視でも治療可能となり、レーシックの適応範囲が広がります。たとえば、550ミクロンの角膜の場合、従来のレーシックで160ミクロンのフラップを作ると、250ミクロンのベットを残すためにはエキシマレーザーによる切除量は140ミクロンに制限されます。
しかし、イントラレーザーで100ミクロンのフラップを作ると200ミクロンまでの切除が可能になります。また、500ミクロンしかない薄い角膜では、マイクロケラトームのフラップではエキシマレーザーの切除量が90ミクロンに制限されますが、イントラレーザーのフラップでは150ミクロンまで削れます。
矯正度数もマイクロケラトームのフラップではマイナス8D（96ミクロン削る）の近視も治すことができませんが、イントラレーザーのフラップではマイナス12.5Dの近視でも治すことが出来ます。このように、イントラレーザーによってこれまで治すことができなかった重い近視や薄い角膜の方でも、問題なく治せるようになりました。
イントラレーザーのフラップはシワやずれについても有利です。マイクロケラトームのブレードは角膜面に斜めに入っていきますので、フラップ周囲の断面も斜めに作られます。
エキシマレーザーを照射している間、フラップは乾燥してややサイズが小さくなっています。照射後、戻されたフラップは水分を吸収して徐々に大きくなります。
ところで、フラップ下面と照射後の角膜上面の面積を比較すると、エキシマレーザー照射で平坦化されたフラップ下面のほうが大きいため、フラップを戻しても、そのエッジはわずかに元の位置よりも外側に広がって微小な段差が出来る場合があります。そうした状態でまばたきを繰り返すと段差がきっかけでエッジが滑ってフラップにシワやずれが起こることがあります。
一方、イントラレーザーのフラップはエッジが直角に作られ、マンホールのふたを戻すようにしっかりと元の位置に納まるためシワやずれが起こりません。フラップを作る前もイントラレーザーでは平面ガラス越しにヒンジやフラップの位置が確認でき、その位置や大きさも自由に設定できます。
そのため、計画どおりのフラップを作ることが容易です。マイクロケラトームの場合は吸引固定のアタッチメントがヘッドの進む力を受けて、その進行方向に滑って移動することがあります。
角膜のカーブ（曲率半径）が大きな眼にそうしたことが起こりがちです。ブレードは金属が使われていることが多く、アレルギー体質の方は炎症を起こすこともあります。
また、マイクロケラトームはブレードが往復運動してフラップを作るので、角膜面に微小なスジが残りますが、イントラレーザーはスジのない滑らかなフラップを作ることができます。
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